23-11-2017
PROF. PIERGIORGIO SETTEMBRINI

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ANEURISMI DELL’AORTA ADDOMINALE.








Trattamento chirurgico tradizionale

Il provvedimento chirurgico di sostituire l’aorta lesionata con una protesi è l’unico in grado di prevenire la rottura dell’aneurisma, non essendo disponibili farmaci in grado di rallentare la crescita o rinforzare la parete sfiancata. (Jorg Vollmar, 1975)


L’approccio chirurgico al paziente può avvenire fondamentalmente attraverso due vie di accesso: laparatomia mediana xifo-(sopra-sotto)-ombelicale la laparatomia trasversale (sottocostale bilaterale o secondo Chevron se estesa poi verticalmente verso l’apofisi ensiforme). Quest’ultima incisione è quella che viene più spesso praticata nella nostra divisione per diverse ragioni di natura chirurgica (è molto semplificato e agevole l’accesso alla loggia sovramesocolica e quindi all’aorta para e sopra-renale), ma anche per un migliore postoperatorio del paziente: non dovendosi eseguire trazioni sulla parete addominale, il paziente accusa meno dolore e di conseguenza l’attività respiratoria viene recuperata più velocemente e il rischio di sviluppare un laparocele è molto inferiore rispetto alla laparatomia mediana.

Terminata l’apertura dell’addome si provvede all’isolamento della massa aneurismatica.

Successivamente si procede al clampaggio dell’aorta addominale e delle arterie iliache comuni; all’apertura della sacca aneurismatica con eventuale asportazione di materiale trombotico e alla chiusura, mediante punti trasfissi delle arterie lombari.

L’inserimento della protesi avviene con un’anastomosi termino-terminale sull’aorta a monte, mentre a valle l’anastomosi può avvenire sull’aorta pre-carrefour (con protesi tubolare retta), sulle arterie iliache comuni (questo sito di anastomosi è il più indicato perché permette di preservare il plesso nervoso autonomo e la perfusione del circolo pelvico evitando possibili disfunzioni sessuali o coliti ischemiche postoperatorie), sulle arterie iliache esterne (con esclusione del circolo pelvico, sostenuto dal circolo ipogastrico) o direttamente sulle arterie femorali. In quest’ultimo caso viene richiesta anche l’incisione degli inguini con aumento del rischio di infezione, una delle complicanze più temibili di questo intervento.


Complicanze

L’organo maggiormente responsabile di questi eventi è il cuore, che per primo risente della pesantezza dell’intervento e può andare incontro a processi ischemici prevalentemente nelle prime due giornate postoperatorie.

Gli altri organi che sono colpiti da processi ischemici sono il rene e l’intestino, mentre un organo che spesso può dare complicanze, benchè indipendenti dall’ischemia, è il polmone: l’allettamento, il dolore postoperatorio e la mancata collaborazione del paziente possono portare allo sviluppo di un’insufficienza respiratoria o la stasi di materiale alle basi polmonari suscettibile di una sovrainfezione (broncopolmoniti o polmoniti).

L’insufficienza renale è un’altra complicanza che si può manifestare abbastanza frequentemente dopo gli interventi di riparazione degli aneurismi dell’aorta addominale. Il miglior trattamento consiste nella prevenzione.

Altre due complicanze che, se pur meno frequenti sono molto gravi: la paraplegia e la disfunzione sessuale.

La prima può essere dovuta ad occlusione o ad embolia di collaterali dell’arteria ipogastrica o per un’origine abnorme (molto bassa) dell’arteria di Adamkiewicz che comporta un’ischemia midollare e conseguente paraplegia. L’arteria ipogastrica è una struttura da tentare di preservare anche per scongiurare l’impotentia erigendi del paziente.

L’impotenza è dovuta alle lesioni delle strutture nervose preaortiche e/o del grande nervo ipogastrico, che scende nello scavo pelvico a sinistra dell’aorta, ovvero per occlusione o embolia delle arterie ipogastriche.

La complicanza più grave, riguardo alla protesi, è la sua infezione, che è rara se non si è resa necessaria l’anastomosi a livello femorale.

1 addome con AAA 2 voluminoso aneurisma intraoperatorio 3 anastomosi prossimale 4 sostituzione aortica con protesi

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